Les anticholinestérasiques sont les seuls médicaments disponibles en France pour ralentir le déclin cognitif chez les patients atteints de maladies neurocognitives comme la Maladie d’Alzheimer. Bien qu’ils ne guérissent pas la maladie, ces traitements permettent de préserver certaines capacités au quotidien, ralentissant l’entrée en dépendance. Une étude française montre qu’ils pourraient rester, dans l’état actuel de la prise en charge des maladies neurocognitives, un outil précieux malgré leur déremboursement en France en 2018.
/ Médicaments anticholinestérasiques : de quoi s’agit-il ?
Les anticholinestérasiques sont des médicaments indiqués chez certaines personnes qui ont des troubles de la mémoire et du raisonnement. Ils sont souvent prescrits dans les maladies neurocognitives comme la Maladie d’Alzheimer ou la Maladie à corps de Lewy. Dans ces maladies, le cerveau manque d’une substance importante appelée acétylcholine, qui permet aux cellules nerveuses de communiquer entre elles. Les médicaments anticholinestérasiques empêchent la destruction trop rapide de cette substance et permettent donc de garder plus longtemps l’acétylcholine active dans le cerveau. Cela peut améliorer la mémoire, l’attention et certaines capacités du quotidien chez certains patients. Les principaux médicaments prescrits de cette famille sont le donépézil (nom commercial Aricept), la rivastigmine (nom commercial Exelon) et la galantamine (nom commercial Reminyl). Il est important de préciser qu’ils ne guérissent pas la maladie et ne stoppent pas non plus son évolution. Mais ils peuvent retarder l’aggravation des symptômes. Ces effets positifs peuvent varier d’une personne à l’autre. Comme tout médicament, ils présentent des effets indésirables, les plus fréquents étant des nausées, des diarrhées ou une perte d’appétit. Le traitement, bien que non remboursé est toujours prescrit et surveillé par un médecin spécialisé.
Depuis plus de 25 ans, ces médicaments sont donc utilisés en pratique courante pour traiter les formes légères à modérées de maladies neurocognitives. Ils restent aujourd’hui encore des traitements de référence dans la prise en charge symptomatique.
/ Déremboursement des traitements symptomatiques en 2018
En France, les anticholinestérasiques comme le donépézil, la rivastigmine, ou la galantamine étaient remboursés par l’assurance maladie. Face à des données jugées insuffisantes sur leur efficacité par la Haute Autorité de Santé, le ministère de la Santé a décidé de supprimer leur prise en charge par la Sécurité Sociale. Cette mesure a été officialisée par arrêté en mai 2018, puis est entrée en vigueur le 1ᵉʳ août 2018, date depuis laquelle ces médicaments ne sont plus remboursables en France. La décision concernait précisément quatre traitements symptomatiques (donépézil, rivastigmine, galantamine et aussi la mémantine), qui étaient jusqu’alors remboursés environ à 15 % (et à 100 % en affection longue durée). Cette suppression du remboursement a été confirmée malgré différents recours en Conseil d’État. Donc, depuis août 2018, les anticholinestérasiques ne sont plus remboursés par l’assurance maladie en France lorsqu’ils sont prescrits pour des troubles cognitifs liés à des pathologies comme la Maladie d’Alzheimer.
Mais, quelles sont les conséquences sur les malades, les familles et la progression de la pathologie de ce déremboursement, synonyme el plus souvent d’arrêt de prescription. Dans une étude récente, des équipes de recherche de Paris et de Lille ont analysé les effets du déremboursement des médicaments anticholinestérasiques sur le déclin cognitif et la mortalité des patients. Les travaux ont été permis grâce à l’utilisation de données cliniques issues de la BNA et Meotis ; la BNA ou Banque Nationale Alzheimer est une base de données française recueillant des informations générales sur les patients suivis pour des troubles neurocognitifs comme la Maladie d’Alzheimer et financé à partir de 2009 dans le cadre du Plan National français maladie d’Alzheimer et maladies apparentées (2008-2012). Meotis est une base de données médico-administrative régionale française également utilisée dans le domaine des troubles neurocognitifs. Que nous apprennent les résultats de cette étude ?
/ Les conséquences du déremboursement à l’épreuve de la science
Les essais cliniques réalisés sur les anticholinestérasiques montrent principalement des bénéfices cognitifs à court terme, en général pendant 6 mois, et plus rarement jusqu’à 12 mois. Bien que moins fiables, des études d’observation anglo-saxonnes suggèrent toutefois un possible bénéfice à long terme.
Les travaux menés en collaboration entre Paris et Lille ont consisté à comparer les données des patients ayant arrêté le traitement après le déremboursement à ceux qui l’ont poursuivi. Plus spécifiquement, les chercheurs ont mis au point des modèles mathématiques pour analyser l’évolution des capacités cognitives grâce au score MMSE (test de mémoire et de raisonnement basé sur 30 points). Après un an, les patients qui ont arrêté le traitement symptomatique avaient un déclin cognitif plus important, la différence étant d’environ 1 point de MMSE par rapport à ceux qui avaient continué. Après quatre ans, l’écart atteignait presque 2 points, ce qui peut représenter un gain de temps précieux en terme d’autonomie. En revanche les patients qui continuaient le traitement anticholinestérasique bénéficiaient d’un ralentissement de leur déclin cognitif. De plus, il n’y avait pas de différence significative sur la mortalité des personnes après cinq ans, témoignant du faible impact des effets indésirables. Une des forces de cette étude est d’avoir été menée dans des conditions de vie réelle, confirmant un bénéfice cognitif durable sans effet indésirable majeur. Selon les auteurs, ces données devraient permettre de réouvrir le débat sur la décision de déremboursement en France.
Source : https://www.thelancet.com/journals/lanepe/article/PIIS2666-7762(26)00019-0/fulltext
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