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Traitements - Prévention

 

Pr Mathieu Ceccaldi, Pr Yves Rolland

 

Des traitements médicamenteux spécifiques

Aujourd’hui les seuls médicaments disponibles spécifiquement dédiés à la maladie d’Alzheimer sont des traitements « symptomatiques », qui n’agiraient pas sur la ou les causes de la maladie mais sur ses effets sur la cognition, sur le déclin fonctionnel et sur le comportement.

Deux catégories de médicaments sont disponibles : les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase – IACE - (principalement le Donepezil, la Galantamine et la Rivastigmine) indiqués dans les formes légères à modérément sévères de la maladie et la Mémantine, indiquée dans les formes modérées à sévères. Ce type de traitement doit être initié par un médecin spécialiste (neurologue, psychiatre, gériatre) compétent dans le domaine de la maladie, mais peut ensuite être renouvelé par le médecin traitant. Les IACE sont potentiellement bradycardisants et ne doivent donc être introduits qu’après avoir considéré avec attention l’état cardiaque du patient.

La modestie des bénéfices démontrés des traitements anti-Alzheimer sur la cognition et l’état global des patients, le risque d’effets secondaires et le manque de données établissant un intérêt thérapeutique à long terme ont conduit la Haute Autorité de Santé à reconsidérer de manière critique leur intérêt de santé publique (HAS 2011). Néanmoins un certain nombre d’études menées auprès de cohortes de malades dans différents pays, voire d’essais académiques (voir par exemple l’étude DOMINO dans le New England Journal of Médicine 2012) plaident en faveur d’effets bénéfiques de ces médicaments. En pratique, il n’existe pas d’autres traitements ayant une indication validée dans le traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer, et, dans le quotidien, un effet positif – quoique difficilement mesurable - est régulièrement rapporté par l’entourage de patients, notamment sur l’apathie fréquemment associée aux troubles cognitifs. La recherche thérapeutique se concentre actuellement sur de possibles traitements susceptibles d’agir sur les causes de la maladie (des « disease modifier ») et d’infléchir l’évolution de la pathologie dans le cerveau de malades se trouvant dans des stades très peu avancés de la maladie.

Les psychotropes

Les études épidémiologiques confirment que l’usage chronique des psychotropes – en particulier des benzodiazépines - est associé à une augmentation de risque de déclin cognitif. Néanmoins, dans la maladie d’Alzheimer, du fait de manifestations psychologiques telles que l’anxiété ou de la survenue éventuelle de troubles du comportement perturbateurs, il peut être quelquefois nécessaire d’y recourir. Dans ce dernier cas, il est recommandé de ne pas les utiliser en première intention, et, le cas échéant, d’éviter les traitements prolongés, en particulier pour les médicaments sédatifs et les neuroleptiques. Les effets secondaires des neuroleptiques – cardiovasculaires et neurologiques – sont particulièrement à craindre chez les patients âgés avec démence.

Les traitements des autres maladies

Il est particulièrement important de ne pas négliger la prise en charge médicale des pathologies chroniques associées, comme par exemple le diabète, l’hypertension artérielle ou une hypothyroïdie, car on sait que leur décompensation peut précipiter l’aggravation du déclin fonctionnel et cognitif initialement causée par la Maladie d’Alzheimer. La répercussion des troubles de la mémoire sur l’observance des traitements peut conduire à introduire l’intervention d’un auxiliaire médical pour la dispensation et la surveillance des traitements de ces pathologies. Il est également important de s’assurer que les apports nutritionnels soient suffisants et équilibrés.

Les approches non médicamenteuses

La prise en charge thérapeutique de la maladie ne se limite pas à l’utilisation de médicaments. Des interventions non pharmacologiques peuvent être proposées. La mesure 6 du plan Alzheimer 2008-2012 a prévu la création d’équipes spécialisées (ESA) qui interviennent à domicile sur prescription médicale pour délivrer une prestation d’accompagnement et de stimulation de malades présentant un stade léger ou modéré de la maladie. Un accompagnement psychologique du patient et/ou de l’aidant (soutien psychothérapique, thérapie de groupe, thérapie cognitivo-comportementale….) peut être utile, notamment – mais pas seulement - au moment de l’annonce du diagnostic. La mise en place d’une prise en charge individualisée par une orthophoniste peut également s’avérer positive pour des patients conscients de leur trouble et susceptibles d’adhérer à une démarche de « revalidation cognitive », en particulier chez ceux présentant des déficits fonctionnels relativement circonscrits dans le domaine du langage ou de la mémoire. Dans certains cas, notamment en institution, des programmes de stimulation cognitive, visant à proposer des activités en relation avec des situations de la vie quotidienne, sont appliqués. Il est néanmoins difficile, pour des raisons méthodologiques, de démontrer l’efficacité de cette approche tout comme celle d’autres approches non médicamenteuses telles que la musicothérapie, l’aromathérapie, la stimulation multisensorielle, la Reality Orientation, la reminiscence therapy, la thérapie assistée d’animaux, les massages, la thérapie de présence simulée… Au-delà des spécificités de chacune de ces approches, leur intérêt essentiel pour le malade réside surtout dans le maintien et l’entretien d’interactions sociales et d’attitudes actives sur son environnement. Enfin une activité physique régulière, telle que la marche, outre son effet positif sur les capacités physiques des malades et la prévention du risque de chutes, pourrait avoir un impact sur la cognition et le comportement.

Prévention DTA par intervention MULTI-DOMAINE

Il n’existe pas actuellement de stratégie de prévention de la maladie d’Alzheimer ayant clairement démontré son efficacité. Toutefois des données observationnelles et des études d’intervention non-pharmacologique portant notamment sur la pratique d’activités physiques ou cognitives suggèrent une efficacité de ces activités dans la prévention du déclin cognitif.

Une efficacité, même minime aurait probablement des conséquences médico-économiques considérables compte tenu de la prévalence élevée de la maladie Alzheimer. Ces données sont donc d’une grande importance.

La maladie d’Alzheimer étant multifactorielle, il semble pertinent d’envisager des interventions de prévention de type « multi-domaines », c’est à dire combinant des interventions ciblées sur différents mécanismes physiopathologiques impliqués dans la genèse de la maladie. L’hypothèse est par ailleurs que des interventions multiples se potentialisent et permettent de prévenir l’apparition de la maladie, là où une intervention unique n’aurait pas d’effet clinique significatif.

L’étude FINGER (Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability), récemment publiée dans le LANCET par Ngandu et al. rapporte qu’une intervention multi-domaine de 2 ans, associant activité physique, activité cognitive, conseils nutritionnels et suivi des facteurs de risques cardio-vasculaires, améliore le fonctionnement cognitif de sujet à risque de maladie d’Alzheimer. Cette étude ouvre de nouvelle perspective dans la prévention de la maladie. D’autres études randomisées et d’intervention multi-domaine sont en cours dans le monde et pourraient dans l’avenir promouvoir certaines politiques de santé.

À Toulouse, l’étude MAPT (Multidomain Alzheimer disease Preventive Trial) est une étude clinique d’intervention randomisée sur trois ans évaluant chez des sujets âgés fragiles l’impact sur le déclin cognitif d’une intervention multi-domaine. L’intervention proposée consiste en des sessions collectives portant sur la nutrition, l’activité physique, l’entrainement cognitif et une consultation de prévention des facteurs de risque cardio-vasculaires. Les résultats de ce travail en cours devraient être connus fin 2015.

 

 


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